تصريح بانقطاع الإنارة العمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة اإلنارة العمومية ‪ /‬األشغال‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح بانقطاع اإلنارة العمومية‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ جمعية ☐ ممثل حي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬السجل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪ :‬حي ‪.....................................................‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الترصيح إلبالغكم بانقطاع اإلنارة العمومية في املوقع التالي‪:‬‬ ‫🔹 املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان ‪ /‬الحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الطريق‪ ☐ :‬رئييس ☐ فرعي ☐ ممر ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األعمدة املترضرة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية االنقطاع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم توثيق الحالة؟ ☐ صور ☐ فيديو ☐ شهادات سكان‬ ‫🔹 التأثريات‪:‬‬ ‫‪ ☐ -‬خطر على املارة واملركبات‬ ‫‪ ☐ -‬زيادة احتمال الحوادث أو الرسقة‬ ‫‪ ☐ -‬تعطيل النشاط الليلي في الحي‬ ‫‪ ☐ -‬أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الطلب‪:‬‬ ‫نلتمس من مصالحكم برمجة تدخل تقين عاجل إلصالح األعمدة املترضرة‪ ،‬وإعادة اإلنارة العمومية في أقرب اآلجال‪،‬‬ ‫مع اتخاذ التدابري الوقائية لتفادي تكرار االنقطاع‪.‬‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم (إن ُو جد)‬