تصريح بالبطالة للأسر الفقيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة النشاط االجتماعي‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح بالبطالة لألرس الفقرية‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا أنين‪:‬‬

‫☐ ال أمارس أي نشاط مهين قار أو موسمي‬ ‫☐ ال أملك أي دخل شهري ثابت‬ ‫☐ أتحمل مسؤولية إعالة األرسة املذكورة أعاله‬ ‫☐ أطلب إدراج وضعييت ضمن قوائم األرس الفقرية لالستفادة من برامج التضامن االجتماعي‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬

‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على إجراء تحقيق اجتماعي عند الحاجة‪ ،‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب‬ ‫يعرضين للمساءلة القانونية ورفض الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬