تصريح بإشعال ألعاب نارية في مناسبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪............ :‬‬

‫📄 ترصيح بإشعال ألعاب نارية في مناسبة‬ ‫إلى السيد‪/‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫(رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬رئيس الدائرة)‬ ‫نحن الجهة املنظمة‪:‬‬ ‫☐ الجمعية‪..................................................... :‬‬ ‫☐ الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫نتقدم إلى سيادتكم بهذا الترصيح قصد إشعال ألعاب نارية في إطار املناسبة التالية‪:‬‬ ‫🔹 معلومات املناسبة‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان املناسبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املناسبة‪ ☐ :‬وطنية ☐ دينية ☐ ثقافية ☐ رياضية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املناسبة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬توقيت إشعال األلعاب النارية‪ :‬من الساعة ‪ ............‬إلى الساعة ‪............‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلشعال‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الحضور املتوقع‪............ :‬‬ ‫🔹 الرتتيبات األمنية‪:‬‬ ‫☐ إشعار مصالح األمن والحماية املدنية مسبًق ا‬ ‫☐ احرتام مسافة األمان املحددة قانوًنا‬ ‫☐ إرشاف مختصني معتمدين على عملية اإلشعال‬ ‫☐ منع اقرتاب الجمهور من منطقة اإلشعال‬ ‫☐ توفري وسائل إطفاء احتياطية باملكان‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من اعتماد الجمعية أو الجهة املنظمة‬ ‫☐ بطاقة تقنية للمناسبة‬ ‫☐ خريطة املوقع‬ ‫☐ تعهد باحرتام رشوط السالمة واألمن‬ ‫☐ ترخيص من مصالح الحماية املدنية (إن ُو جد)‬ ‫نلتمس منكم تسجيل هذا الترصيح واتخاذ اإلجراءات الالزمة للتنسيق‪ ،‬وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬رئيس الجمعية ☐ منسق املناسبة‬ ‫اإلمضاء والختم‬