طلب ترشح لعضوية المجلس الشعبي البلدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫السلطة الوطنية املستقلة لالنتخابات‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب ترشح لعضوية املجلس الشعيب البلدي‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الرتشح لعضوية املجلس الشعيب البلدي‬ ‫لبلدية ‪ ،.....................................................‬وذلك في إطار االنتخابات املحلية املقررة بتاريخ‬ ‫___ ‪ ،___20 / ___ /‬ضمن القائمة‪:‬‬ ‫☐ حرة ☐ حزبية (اسم الحزب‪)..................................................... :‬‬

‫🔹 أّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫☐ أنين مسجل في القوائم االنتخابية للبلدية املعنية‬ ‫☐ أنين أتمتع بحقوقي املدنية والسياسية‬ ‫☐ أنين غري متابع قضائًي ا أو محروم من الرتشح‬ ‫☐ أنين ألزتم باحرتام قوانني الجمهورية وأخالقيات العمل االنتخابي‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة تسجيل في القوائم االنتخابية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ ترصيح رشفي بعدم وجود مانع قانوني‬ ‫☐ شهادة مستوى درايس‬ ‫☐ نسخة من الربنامج االنتخابي (إن ُو جد)‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬