استمارة تصريح بالعمل خارج أوقات الدوام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة العمومية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية ‪ /‬مصلحة التنظيم‬ ‫استمارة ترصيح بالعمل خارج أوقات الدوام‬

‫🔹 رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 معلومات املوظف‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوظيفي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املصلحة ‪ /‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬إداري ☐ تقين ☐ مهين ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 سبب العمل خارج الدوام‪:‬‬

‫☐ تدخل تقين مستعجل‬ ‫☐ تغطية نشاط رسمي خارج التوقيت‬ ‫☐ متابعة مرشوع أو ملف إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تاريخ وساعات العمل خارج الدوام‪:‬‬

‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬من الساعة‪ ............ :‬إلى الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املدة اإلجمالية‪ ............ :‬ساعة‬

‫🔹 مكان تنفيذ املهمة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 هل تم التكليف كتابًي ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 هل تم إعالم املسؤول املبارش؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪____________________ :‬‬

‫مصادقة اإلدارة‪:‬‬ ‫اسم املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬