استمارة تأهيل الموردين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الصفقات ‪ /‬مصلحة اللوجستيك‬ ‫استمارة تأهيل املوردين‬

‫🔹 رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 معلومات املورد‪:‬‬

‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السجل التجاري رقم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (‪..................................................... :)CNAS / CASNOS‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع النشاط‪:‬‬

‫☐ توريد مواد مكتبية‬ ‫☐ تجهزيات إعالم آلي‬ ‫☐ خدمات تقنية‬ ‫☐ مواد صيانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املطلوبة‪:‬‬

‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة إثبات الوضعية الجبائية‬ ‫☐ شهادة ‪CNAS / CASNOS‬‬ ‫☐ قائمة بالزبائن السابقني‬ ‫☐ شهادة حسن تنفيذ (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تقييم أولي‪:‬‬

‫| املعيار | النتيجة | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|---------|---------‬‬ ‫|‬ ‫| جودة الوثائق | ☐ مقبول ☐ غري مكتمل |‬ ‫|‬ ‫| وضوح النشاط | ☐ واضح ☐ غري محدد |‬ ‫|‬ ‫| التجربة السابقة | ☐ مثبتة ☐ غري مثبتة |‬

‫|‬ ‫☐ غري كافية |‬ ‫| الجدارة املالية | ☐ كافية‬

‫🔹 قرار اللجنة‪:‬‬

‫☐ مؤهل للتعامل‬ ‫☐ مؤهل برشوط‬ ‫☐ غري مؤهل حالًي ا‬ ‫☐ ُيعاد التقييم الحًق ا‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬