Fiche d’inscription au club sportif scolaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Établissement scolaire Année scolaire : 2025 / 2026 N° de la fiche : SCHOOL-SPORTS-CLUB-REGISTRATION-FORM-2025/___ Date d’inscription : ___ / ___ / 2025

Fiche d’inscription d’un élève au club sportif scolaire 📄 : Informations de l’élève 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Classe / niveau scolaire - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) - : Activité sportive choisie 🔹 Football ☐ Volley-ball ☐ Basket-ball ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ Natation ☐ ☐ .................... : Autre Individuelle ☐ Collective ☐ Débutant ☐ Intermédiaire ☐ Avancé ☐ : État de santé 🔹 Ne souffre d’aucune maladie chronique ☐ ..................................................... : Souffre de ☐ Prend des médicaments spécifiques : ☐ Oui ☐ Non ☐ ..................................................... : Type : Autorisation parentale 🔹 Je soussigné(e), parent de l’élève, autorise son inscription au club sportif scolaire et m’engage à .suivre son activité dans le respect des conditions de sécurité ..................................................... : Nom du parent Signature : ..................................................... Date : ___ / ___ / 2025 : Validation administrative 🔹 Nom de l’encadreur sportif : .....................................................

..................................................... : Qualité Signature et cachet officiel