Fiche d’inscription féminine au club

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports / Ministère de la Culture / Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Nom du club / association ..................................................... : Commune : ..................................................... Wilaya N° du formulaire : FEMALE-MEMBER-REGISTRATION-FORM-2025/___ Date d’inscription : ___ / ___ / 2025

Fiche d’inscription féminine 📄

: Informations personnelles 🔹

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... E-mail - ..................................................... : Niveau scolaire / professionnel - .................... : Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Mariée ☐ Autre -

: Informations sur l’adhésion 🔹

Type d’activité souhaitée : ☐ Sportive ☐ Culturelle ☐ Artistique ☐ Formation ☐ - Environnementale ☐ Sociale ..................................................... : Discipline / spécialité - Tranche d’âge : ☐ Moins de 18 ans ☐ 18 à 30 ans ☐ Plus de 30 ans - Jours préférés : ☐ Dimanche ☐ Lundi ☐ Mardi ☐ Mercredi ☐ Jeudi ☐ Vendredi ☐ - Samedi Période préférée : ☐ Matin ☐ Soir ☐ Week-end - Avez-vous déjà été membre d’un autre club ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, - ..................................................... : précisez

: Situation sanitaire 🔹

.................... : Certificat médical joint ☐ Assurance sportive ☐ Suivi particulier ☐

: Engagement 🔹

Je m’engage à respecter le règlement du club, à participer activement, à préserver les équipements et .à fournir les documents requis

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Nom de l’intéressée : ..................................................... Signature