استمارة مراقبة المسافرين في النقاط الحدودية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين ‪ /‬املديرية العامة للجمارك‬ ‫املركز الحدودي‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة مراقبة املسافرين في النقاط الحدودية‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ املراقبة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نوع املراقبة‪ ☐ :‬روتينية ☐ موجهة ☐ بناًء على إشعار‬

‫**‪ .1‬معلومات املسافر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪ – ___20 / ___ / ___ :‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان داخل الجزائر أو بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع وسيلة النقل‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ حافلة ☐ سًريا على األقدام‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة ‪ /‬رقم لوحة املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد القدوم ‪ /‬الوجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ساعة الوصول ‪ /‬املغادرة‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬موضوع املراقبة‪**:‬‬ ‫☐ تفتيش أمين‬ ‫☐ تفتيش جمركي‬ ‫☐ مراقبة صحية‬ ‫☐ تحقق من وثائق الهوية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬نتائج املراقبة‪**:‬‬ ‫☐ ال يشء يستدعي اإلجراء‬ ‫☐ حجز وثائق ‪ /‬أمتعة‬ ‫☐ تحويل إلى جهة مختصة‬ ‫☐ إنذار شفهي ‪ /‬كتابي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫**‪ .6‬توقيع األعوان املكلفني باملراقبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬الرتبة ‪ /‬الهيئة‪:‬‬

‫‪..................................................... .1‬‬ ‫‪..................................................... .2‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ختم املركز الحدودي‪________________ :‬‬