استمارة طلب نقل داخلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫املقاطعة األمنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب نقل داخلي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات العون ‪ /‬املوظف‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة الحالية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل النقل املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة املراد التحويل إليها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الطلب‪:‬‬ ‫☐ أسباب مهنية (مصلحة العمل ‪ /‬التخصص)‬ ‫☐ أسباب اجتماعية (قرب السكن ‪ /‬ظروف عائلية)‬ ‫☐ أسباب صحية (مرفقة بتقارير طبية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املدة املقرتحة للنقل‪**:‬‬ ‫☐ دائم‬ ‫☐ مؤقت (حدد املدة‪).......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية املهنية‬ ‫☐ تقرير من املسؤول املبارش‬ ‫☐ وثائق داعمة (طبية ‪ /‬اجتماعية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني والتنظيمات املتعلقة بالنقل الداخلي داخل‬ ‫املقاطعة األمنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫قرار اإلدارة‪:‬‬

‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬