استمارة طلب غلق موقع أو حساب إلكتروني مخالف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫مصلحة األمن السيرباني‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الفرقة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب غلق موقع أو حساب إلكرتوني مخالف‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬غ‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪ :‬مصلحة األمن السيرباني ‪ /‬الهيئة الوطنية لحماية البيانات‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للفرقة أو الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪☐ :‬رشطة قضائية ☐درك وطين ☐جهة قضائية ☐مؤسسة عمومية ☐أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف بالطلب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط الرقمي املطلوب غلقه‪**:‬‬ ‫☐موقع إلكرتوني‬ ‫☐حساب على منصة تواصل اجتماعي‬ ‫☐قناة بث مبارش أو فيديو‬ ‫☐تطبيق أو خدمة رقمية‬ ‫☐أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الحساب أو املوقع‪**:‬‬ ‫‪ -‬الرابط اإللكرتوني ‪ /‬عنوان ‪..................................................... :URL‬‬ ‫‪ -‬اسم الحساب أو الصفحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املنصة املستضيفة‪☐ :‬ ☐إنستغرام ☐يوتيوب ☐تيك توك ☐موقع مستقل ☐أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ رصد النشاط املخالف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم توجيه إنذار سابق؟ ☐نعم ☐ال‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم بالغ للمنصة؟ ☐ نعم ☐ال ☐يرجى إرفاق نسخة من البالغ إن ُو جد‬

‫**‪ .4‬طبيعة املخالفة القانونية‪**:‬‬ ‫☐ نرش محتوى تحرييض أو عنيف‬ ‫☐ تشهري أو إساءة لجهة أو شخص‬ ‫☐ انتهاك خصوصية أو بيانات شخصية‬ ‫☐ ترويج ملحتوى غري أخالقي أو محظور‬ ‫☐ انتحال صفة أو تزوير‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ لقطات شاشة للمحتوى املخالف‬ ‫☐ روابط مبارشة للمنشورات أو الفيديوهات‬ ‫☐ نسخة من محرض املعاينة أو التحقيق‬ ‫☐ ترخيص قضائي بالغلق (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نحن الجهة الطالبة‪ ،‬نطلب من املصالح املختصة اتخاذ اإلجراءات التقنية والقانونية الالزمة لغلق املوقع أو الحساب‬ ‫املذكور‪ ،‬ونؤكد أن الطلب مبين على وقائع موثقة ومخالفة رصيحة للقانون الجزائري‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ضابط رشطة ☐ ضابط درك ☐ ممثل قضائي‬

‫ختم الجهة الطالبة‬ ‫اإلمضاء‬