استمارة طلب ترخيص لتأمين حدث دولي أو رسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب التنظيم والتنسيق األمين‬

‫استمارة طلب ترخيص لتأمني حدث دولي أو رسمي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل مؤسسة ☐ منظم رسمي ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الحدث‪**:‬‬ ‫☐ مؤتمر دولي‬ ‫☐ لقاء رسمي حكومي‬ ‫☐ منتدى اقتصادي أو علمي‬ ‫☐ زيارة دبلوماسية أو رئاسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الحدث‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان الحدث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان التنظيم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الوفود األجنبية (إن ُو جدت)‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬شخصيات رسمية حارضة‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬وسائل النقل املعنية‪ ☐ :‬سيارات ☐ حافالت ☐ طائرات ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬التغطية األمنية املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تأمني محيط الحدث‬ ‫☐ مرافقة الوفود‬ ‫☐ مراقبة الدخول والخروج‬ ‫☐ تنسيق مع مصالح األمن والدرك‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ برنامج الحدث‬ ‫☐ قائمة املشاركني أو الوفود‬ ‫☐ خطة أمنية أولية‬ ‫☐ ترخيص من الجهة املنظمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بالتنسيق الكامل مع الجهات األمنية املختصة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات التنظيمية‪ ،‬وضمان سالمة املشاركني‬ ‫واملمتلكات‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو تجاوز‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ منظم رسمي ☐ أخرى‬

‫ختم املكتب املختص‬ ‫اإلمضاء‬