استمارة طلب تدخل الشرطة التقنية والعلمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫الفرقة أو الهيئة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تدخل الرشطة التقنية والعلمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪ :‬مصلحة الرشطة العلمية والتقنية‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للفرقة أو الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرقة رشطة ☐ فرقة درك ☐ جهة قضائية ☐ مؤسسة عمومية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف بالطلب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬طبيعة التدخل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ رفع البصمات‬ ‫☐ تصوير مرسحي (مكان الجريمة)‬ ‫☐ تحليل آثار مادية‬ ‫☐ معاينة تقنية ملعدات إلكرتونية‬ ‫☐ فحص وثائق أو مستندات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات القضية أو الواقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم القضية أو املحرض‪ / .......... :‬ق‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحادثة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان التدخل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للوقائع‪...................................................................................... :‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬مالحظات أو توجيهات خاصة‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من املحرض التمهيدي‬ ‫☐ صور أولية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ ترخيص قضائي (إن تطلب األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نحن الجهة الطالبة‪ ،‬نلزتم بتوفري الظروف املناسبة لتدخل الفريق التقين والعلمي‪ ،‬وضمان التنسيق الكامل مع‬ ‫املصالح املختصة‪ ،‬وتحمل املسؤولية اإلدارية والقانونية عن املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ضابط رشطة ☐ ضابط درك ☐ ممثل جهة قضائية ☐ أخرى‬

‫ختم الجهة الطالبة‬ ‫اإلمضاء‬