Formulaire de retrait de montants importants

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de retrait de montants importants ___N° de la demande : .......... / R.G / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le client .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails de l’opération de retrait .2** Montant à retirer : .......... DZD - Mode de retrait : ☐ Espèces ☐ Chèque bancaire ☐ Virement interne - ___Date souhaitée du retrait : ___ / ___ / 20 - : Objet du retrait - Achat d’équipements ou marchandises ☐ Règlement urgent ☐ Transfert interne entre comptes ☐ ..................................................... : Autres ☐ Origine des fonds : ☐ Solde du compte ☐ Virement récent ☐ Dépôt en espèces ☐ Autres -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ Justificatif de l’objet (facture, contrat, déclaration...) ☐ Formulaire de demande signé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque relatives au retrait de montants importants, m’engage à utiliser le montant pour l’objet indiqué, et assume toute .responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou d’usage abusif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque