استمارة طلب تحليل بصمات أو آثار مادية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تحليل بصمات أو آثار مادية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪ :‬مصلحة الرشطة العلمية والتقنية‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للفرقة أو الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬رشطة قضائية ☐ درك وطين ☐ جهة قضائية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف بالطلب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات القضية‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرض أو امللف‪ / .......... :‬ق‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الجريمة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع الجريمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الجريمة‪ ☐ :‬قتل ☐ رسقة ☐ اعتداء ☐ تخريب ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة التحليل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تحليل بصمات مرفوعة‬ ‫☐ تحليل آثار دم أو سوائل‬ ‫☐ تحليل ألياف أو مواد مجهولة‬ ‫☐ مقارنة آثار مع قاعدة بيانات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬وصف العينات املحالة للتحليل‪**:‬‬ ‫| الرقم | نوع العينة | الوصف | تاريخ الرفع | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|--------------|--------|------------|-------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 2‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|… |‬

‫**‪ .5‬مالحظات إضافية أو توجيهات خاصة‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من محرض املعاينة‬ ‫☐ صور من مرسح الجريمة‬ ‫☐ ترخيص قضائي (إن تطلب األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫نحن الجهة الطالبة‪ ،‬نلزتم بتوفري كافة املعلومات والظروف التقنية الالزمة إلنجاح التحليل‪ ،‬ونؤكد أن العينات املحالة‬ ‫تم رفعها وفًق ا لإلجراءات القانونية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ضابط رشطة ☐ ضابط درك ☐ ممثل قضائي‬

‫ختم الجهة الطالبة‬ ‫اإلمضاء‬