استمارة طلب تدريب أو تكوين مهني تقليدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫غرفة الصناعة التقليدية والحرف لوالية‪___________ :‬‬

‫استمارة طلب تدريب أو تكوين مهين تقليدي‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪___________ :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي ☐ جامعي ☐ بدون مستوى‬ ‫هل سبق لك التكوين في مجال حرفي؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تمارس حاليًا نشاطًا حرفيًا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تنتمي إلى جمعية أو تعاونية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫اسم الجمعية أو التعاونية (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫بيانات التكوين املطلوب‪:‬‬ ‫املجال الحرفي املرغوب فيه‪ ☐ :‬خزف ☐ تطريز ☐ نحت خشب ☐ صناعة جلدية ☐ حدادة فنية ☐ أخرى‬ ‫نوع التكوين‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ تحسني املستوى ☐ تخصيص ☐ تكوين قصري املدى‬ ‫مدة التكوين املطلوبة‪ ☐ :‬شهر ☐ ‪ 3‬أشهر ☐ ‪ 6‬أشهر ☐ سنة‬ ‫هل ترغب في التكوين داخل ورشة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل لديك تجهزيات أو مكان خاص للتطبيق؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صور شمسية حديثة (عدد ‪)2‬‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو كشف نقاط (إن وجد)‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو تعاونية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باالنضباط خالل فرتة التكوين‪ ،‬واحرتام قوانني املؤسسة أو الورشة‪ ،‬واملحافظة على أدوات‬ ‫العمل‪ ،‬وعدم استعمال املهارات املكتسبة في أي نشاط مخالف للقانون‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬