Procès-verbal d’évaluation de l’état du réseau d’assainissement

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service des travaux publics / Assainissement ___N° du PV : ............ Date : ___ / ___ / 20

Procès-verbal d’évaluation de l’état du réseau d’assainissement 📄

: Nous soussignés

..................................................... : Chef du service des travaux / assainissement - ..................................................... : Représentant de l’APC - ..................................................... : Technicien du réseau - Représentant de la direction des ressources en eau (le cas - ..................................................... : échéant)

Certifions qu’en date du ___ / ___ / 20___, une visite de terrain a été effectuée pour évaluer l’état du : réseau d’assainissement dans

: Site inspecté 🔹

..................................................... : Quartier / zone - Type de réseau : ☐ Assainissement domestique ☐ Eaux pluviales ☐ Mixte - Longueur estimée du réseau : ............ m - ............ : Nombre de regards / bouches - ___Date du dernier entretien : ___ / ___ / 20 -

: Observations techniques 🔹

| N° | Emplacement | Type d’anomalie | Niveau de gravité | Recommandations | |------------------|--------------------|------------------|-------------|----| Obstruction ☐ Fuite ☐ Effondrement ☐ Autre | ☐ Élevée ☐ Moyenne ☐ ☐ | | 01 | | | Faible Obstruction ☐ Fuite ☐ Effondrement ☐ Autre | ☐ Élevée ☐ Moyenne ☐ ☐ | | 02 | | | Faible Obstruction ☐ Fuite ☐ Effondrement ☐ Autre | ☐ Élevée ☐ Moyenne ☐ ☐ | | 03 | | | Faible

: Évaluation générale 🔹

État du réseau : ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Dégradé - Besoin d’intervention urgente : ☐ Oui ☐ Non - Nécessité de réhabilitation complète : ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Recommandations supplémentaires -

: Validation 🔹

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Chef du service : .................... Signature Représentant de l’APC : .................... Signature et cachet Technicien chargé : .................... Signature Représentant de la direction des ressources en eau (le cas échéant) : .................... Signature