Signalement de vol de véhicule ou de motocyclette

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Signalement de vol de véhicule ou de motocyclette

___N° du signalement : .......... / V.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le véhicule volé .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Voiture ☐ Moto ☐ Camion ☐ Autres - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : N° de châssis - ..................................................... : N° du moteur - ..................................................... : Couleur - ..................................................... : Marque / modèle - .......... : Année de fabrication - Véhicule assuré ? ☐ Oui ☐ Non - Système de géolocalisation ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Circonstances du vol .3** .......... Date et heure du vol : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Lieu du vol - Effraction ou intrusion ? ☐ Oui ☐ Non - Caméras de surveillance présentes ? ☐ Oui ☐ Non - Plainte antérieure déposée ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Observations complémentaires -

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité ☐ Copie de la carte grise ☐ Attestation d’assurance ☐ Photo récente du véhicule ☐

Enregistrement vidéo ou témoignages (si disponibles) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) signale le vol du véhicule mentionné ci-dessus, et demande aux autorités compétentes d’ouvrir une enquête et de prendre les mesures nécessaires. Je certifie l’exactitude des .informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet du centre de sécurité