Procès-verbal d’audition d’un témoin

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Procès-verbal d’audition d’un témoin

___N° du procès-verbal : .......... / A.T / 20 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le témoin .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : Profession - .......... : Statut dans l’affaire : ☐ Témoin ☐ Partie liée ☐ Autres -

**: Objet de l’affaire ou de l’incident .2** ..................................................... : N° de dossier ou référence - .......... : Type d’affaire : ☐ Pénale ☐ Civile ☐ Administrative ☐ Autres - ___Date de l’incident : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de l’incident - ..................................................... : Parties concernées -

**: Déclarations du témoin .3** ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... )Le texte est transcrit fidèlement selon les propos du témoin, sans modification ni suppression(

**: Observations de l’agent rédacteur .4** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Signature du témoin .5** .Je déclare avoir fait mes déclarations en toute honnêteté et j’en assume la responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du témoin Signature

**: Signature de l’agent rédacteur .6** ..................................................... : Grade ..................................................... : Nom et prénom Signature Cachet officiel