Formulaire d’inscription au Registre National des Artistes

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya Service d’inscription des artistes

Formulaire d’inscription au Registre National des Artistes

___N° du formulaire : .......... / R.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ___________ : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre État civil : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autre ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance

: Informations professionnelles Domaine artistique : ☐ Musique ☐ Théâtre ☐ Cinéma ☐ Arts plastiques ☐ Danse ☐ Littérature ☐ Autre ..................................................... : Spécialité Nombre d’années d’activité artistique : .......... ans Statut professionnel : ☐ Artiste professionnel ☐ Artiste amateur ☐ Collaborateur artistique Appartenance à une association ou structure artistique ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : Nom de l’association ou structure (si applicable) Participation à des festivals ou expositions ? ☐ Oui ☐ Non : Exemples d’œuvres ou de participations antérieures ...................................................................................... ......................................................................................

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Photos récentes (2) ☐ Curriculum vitae artistique ☐ Attestations ou preuves d’activité artistique (invitations, prix, programmes, photos...) ☐ Attestation d’adhésion à une association ou structure artistique (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐ Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, m’engage à respecter les lois

régissant l’activité culturelle et artistique, et demande l’inscription de mon nom au Registre National .des Artistes ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature de l’artiste Cachet de l’association ou de la structure (si disponible)