Procès-verbal de remise d’arme après expiration de l’autorisation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale

Procès-verbal de remise d’arme après expiration de l’autorisation

___N° du procès-verbal : .......... / R.A / 20 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu

**: Informations sur le détenteur de l’arme .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Téléphone -

**: Informations sur l’arme remise .2** ..................................................... : Type d’arme - Calibre : .......... mm - ..................................................... : N° de série - ..................................................... : Date et N° de l’autorisation de détention - ___Date d’expiration de l’autorisation : ___ / ___ / 20 -

**: Circonstances de la remise .3** Remise volontaire après expiration de l’autorisation ☐ Remise suite à notification des autorités ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: État de l’arme lors de la remise .4** En bon état ☐ Nécessite réparation ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Déclaration .5** Je soussigné(e), certifie avoir remis l’arme mentionnée ci-dessus après expiration de l’autorisation .de détention, en présence des services de sécurité compétents

**: Signatures .6** Nom du détenteur : ..................................................... (Signature) - Nom de l’agent réceptionnaire : ..................................................... (Signature et cachet) -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20