Procès-verbal de discipline interne

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Direction ..................................................... : Établissement / Service

Procès-verbal de discipline interne

___N° du procès-verbal : .......... / D.I / 20 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’agent concerné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : N° d’identification professionnelle - ..................................................... : Service / Unité -

**: Objet de l’infraction .2** Retards répétés ☐ Absence non justifiée ☐ Non-respect des instructions administratives ☐ Comportement inapproprié ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails de l’incident .3** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Mesures disciplinaires prises .4** Avertissement verbal ☐ Avertissement écrit ☐ Retenue sur salaire (nombre de jours : ..........) ☐ Suspension temporaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Observations complémentaires .5** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Signatures .6** Chef de service : ..................................................... (Signature et cachet) - Agent concerné : ..................................................... (Signature) - ..................................................... : Témoins (le cas échéant) -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20