Procès-verbal de constat d’un accident matériel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ___Procès-verbal N° : .......... / A.M / 20 ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de l’accident

Procès-verbal de constat d’un accident matériel

..................................................... : Nous, l’agent (grade et nom) ..................................................... : Officier rédacteur au poste de Établissons le présent procès-verbal relatif à un accident de la circulation ayant causé uniquement .des dommages matériels, sans blessés

**: Véhicule n°1 .1** ..................................................... : Type de véhicule - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : Nom du conducteur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du permis de conduire - ..................................................... : Compagnie d’assurance - ..................................................... : N° du contrat d’assurance -

**: Véhicule n°2 (le cas échéant) .2** ..................................................... : Type de véhicule - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : Nom du conducteur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du permis de conduire - ..................................................... : Compagnie d’assurance - ..................................................... : N° du contrat d’assurance -

**: Description de l’accident .3** ..................................................... : Circonstances - ..................................................... : Sens de circulation - État de la chaussée : ☐ Sèche ☐ Mouillée ☐ Glissante - .......... : Conditions climatiques : ☐ Dégagé ☐ Pluie ☐ Brouillard ☐ Autres - Signalisation : ☐ Présente ☐ Absente - ..................................................... : Dégâts matériels -

**: Observations complémentaires .4** Les parties ont rempli un constat à l’amiable ☐ Aucun différend signalé entre les parties ☐ Permis de conduire retiré ? ☐ Non ☐ Véhicule remorqué ? ☐ Oui ☐ Non ☐

**: Signatures .5** ......................... : Signature du conducteur 1 ......................... : Signature du conducteur 2 ......................... : Signature de l’agent rédacteur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Cachet officiel