Procès-verbal de constat d’un accident corporel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ___Procès-verbal N° : .......... / A.C / 20 ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de l’accident

Procès-verbal de constat d’un accident corporel

..................................................... : Nous, l’agent (grade et nom) ..................................................... : Officier rédacteur au poste de Établissons le présent procès-verbal relatif à un accident de la circulation ayant causé des blessures .corporelles

**: Véhicule n°1 .1** ..................................................... : Type de véhicule - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : Nom du conducteur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du permis de conduire - ..................................................... : Compagnie d’assurance - ..................................................... : N° du contrat d’assurance -

**: Véhicule n°2 (le cas échéant) .2** ..................................................... : Type de véhicule - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : Nom du conducteur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du permis de conduire - ..................................................... : Compagnie d’assurance - ..................................................... : N° du contrat d’assurance -

**: Description de l’accident .3** ..................................................... : Circonstances - ..................................................... : Sens de circulation - État de la chaussée : ☐ Sèche ☐ Mouillée ☐ Glissante - .......... : Conditions climatiques : ☐ Dégagé ☐ Pluie ☐ Brouillard ☐ Autres - Signalisation : ☐ Présente ☐ Absente - ..................................................... : Dégâts matériels -

**: Blessures constatées .4** .......... : Nombre de blessés - ..................................................... : Noms des blessés (si disponibles) - Nature des blessures : ☐ Légères ☐ Moyennes ☐ Graves - Transférés à l’hôpital ? ☐ Oui ☐ Non -

..................................................... : Établissement hospitalier -

**: Mesures prises .5** Retrait du permis de conduire ☐ Remorquage du véhicule ☐ Ouverture d’enquête judiciaire ☐ Notification au parquet ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Signatures .6** ......................... : Signature du conducteur 1 ......................... : Signature du conducte