Plainte pour violence domestique ou menaces répétées

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Centre de sécurité compétent

Plainte pour violence domestique ou menaces répétées

___N° du procès-verbal : .......... / V.F / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le plaignant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - Lien avec la victime (si différente) : ☐ Je suis la victime ☐ Époux/épouse ☐ Fils/fille ☐ - .......... : Autres

**: Nature de la plainte .2** Violence physique au sein du foyer ☐ Violence verbale ou psychologique ☐ Menaces répétées ☐ Isolement ou interdiction de sortie ☐ Contrôle excessif ou coercition ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails des faits .3** .......... Date et heure : ___ / ___ / 20___ à - .......... : Lieu habituel des faits : ☐ Domicile ☐ Lieu de travail ☐ Autres - : Description précise - ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Informations sur l’agresseur (si disponibles) .4** ..................................................... : Nom et prénom - .......... : Lien : ☐ Époux/épouse ☐ Père/mère ☐ Frère/sœur ☐ Autres - ..................................................... : Adresse ou lieu de résidence - Plainte antérieure déposée ? ☐ Oui ☐ Non - Possède une arme ou objet menaçant ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Conséquences du harcèlement ou de la violence .5** Blessures physiques ☐ Troubles psychologiques ☐ Isolement social ☐ Peur constante ☐ ..................................................... : Autres ☐ Soins médicaux reçus ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Établissement de santé -

**: Pièces ou éléments joints .6** Certificat médical ☐ Photos ou enregistrements ☐ Témoignages ☐ Messages ou correspondances menaçants ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures demandées .7** Ouverture d’enquête ☐ Convocation de l’agresseur ☐ Protection juridique ou sociale ☐ Intervention immédiate ☐ ................