Formulaire d’enregistrement d’un agent de sécurité dans le registre du Ministère de l’Intérieur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire d’enregistrement d’un agent de sécurité dans le registre du Ministère de l’Intérieur

___N° d’enregistrement : .......... / R.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’agent .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ..................................................... : Niveau d’instruction - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autre -

**: Informations sur l’entreprise employeuse .2** ..................................................... : Dénomination commerciale - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : Adresse du siège - ..................................................... : N° de l’agrément sécuritaire - ..................................................... : Nom du responsable administratif - ..................................................... : Téléphone administratif -

**: Nature des missions confiées .3** Surveillance de sites ☐ Accompagnement de personnalités ☐ Contrôle des accès ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité ☐ Copie du contrat de travail ☐ Extrait du casier judiciaire ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Deux photos d’identité ☐ Copie de l’agrément de l’entreprise ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, j’accepte l’enregistrement de mes données dans le registre du Ministère de l’Intérieur dédié aux agents de sécurité, je m’engage à respecter la réglementation en vigueur et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de .mauvaise utilisation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent Qualité : ☐ Agent de sécurité ☐ Représentant de l’entreprise ☐ Autre

Signature Cachet de la direction compétente