Formulaire d’inscription au programme de la Couffin de Ramadan

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Commune Service des affaires sociales Formulaire d’inscription au programme de la Couffin de Ramadan

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 ___Année : 20 🔹 Type d’aide demandée : ☐ Couffin alimentaire ☐ Bon d’achat ☐ Aide financière ☐ 🔹 ...................... : Autres

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ............ : Nombre de personnes dans le foyer - ............ : Nombre d’enfants mineurs - Bénéficie-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe - A-t-il déjà bénéficié de la Couffin de Ramadan ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Extrait de famille ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel