Formulaire de déclaration de changement du responsable de la sécurité dans une entreprise

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire de déclaration de changement du responsable de la sécurité dans une entreprise

___N° de déclaration : .......... / C.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entreprise .1** ..................................................... : Dénomination commerciale ou officielle - ..................................................... : N° du registre de commerce ou identifiant fiscal - ..................................................... : Adresse du siège - ..................................................... : N° de l’agrément sécuritaire (si disponible) - .......... : Type d’activité : ☐ Établissement public ☐ Entreprise privée ☐ Autre - ..................................................... : Nom du directeur général ou du responsable administratif - ..................................................... : Téléphone administratif -

**: Informations sur l’ancien responsable de la sécurité .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ___Date de début de fonction : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin de fonction : ___ / ___ / 20 - .......... : Motif du changement : ☐ Fin de fonction ☐ Mutation ☐ Démission ☐ Autre -

**: Informations sur le nouveau responsable de la sécurité .3** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : Niveau d’instruction - ..................................................... : Téléphone mobile - ___Date de début de fonction : ___ / ___ / 20 -

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité du nouveau responsable ☐ Copie de la décision de nomination ou du contrat de travail ☐ Extrait du casier judiciaire ☐ Certificat médical d’aptitude ☐ Copie de la carte de l’ancien responsable (si disponible) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que les informations fournies ci-dessus sont exactes, et demandons l’enregistrement du changement du responsable de la sécurité auprès du Ministère de l’Intérieur, tout en nous .engageant à respecter la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom