Fiche d’inscription au programme de solidarité communale

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service de l’action sociale ___N° de la fiche : ............ Date : ___ / ___ / 20

Fiche d’inscription au programme de solidarité communale 📄

: Informations du demandeur 🔹

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ............ : Nombre de personnes à charge - ..................................................... : Profession - Revenu mensuel total : ............ DZD -

: Type de programme sollicité 🔹

Aide de Ramadan ☐ Prime de rentrée scolaire ☐ Aide financière d’urgence ☐ Aide alimentaire périodique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Situation sociale 🔹

Sans revenu stable ☐ Orphelin / veuve ☐ Handicap ou besoins spécifiques ☐ Logement précaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes 🔹

Fiche familiale ☐ Attestation de non revenu ou bulletin de salaire ☐ Certificat de résidence ☐ Certificat de scolarité (le cas échéant) ☐ Certificat médical (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Déclaration 🔹

Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte qu’une enquête sociale soit menée si nécessaire, et reconnais que toute fausse déclaration peut entraîner des poursuites et le rejet de la .demande

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature