Formulaire de déclaration des dons financiers

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts Formulaire de déclaration des dons financiers

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du déclarant** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Détails du don financier** | Type de don | Montant (DZD) | Date d’octroi | Bénéficiaire | Lien / Motif | |---------------|---------------|----------------|----------------|-------------| En espèces | ............... | ___/___/20___ | ............... | ☐ Familial ☐ Caritatif ☐ Professionnel ☐ ☐ | | Autres

**: Mode de transfert** Espèces ☐ Chèque ☐ Virement bancaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**? Le don est-il formalisé par un acte officiel** Oui (copie jointe) ☐ Non ☐

**: Remarques supplémentaires (le cas échéant)** ..........................................................................................

**: Déclaration** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, et que le don financier a été octroyé / reçu conformément à la législation en vigueur. J’assume l’entière responsabilité légale .en cas de fausse déclaration ou de dissimulation

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom / représentant légal

..................................................... : Qualité Signature