Formulaire de demande d’autorisation pour la sécurisation d’un événement officiel ou international

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Bureau de la coordination et de la réglementation sécuritaire

Formulaire de demande d’autorisation pour la sécurisation d’un événement officiel ou international

___N° de la demande : .......... / S.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - .......... : Qualité : ☐ Représentant d’organisme ☐ Organisateur officiel ☐ Autre - ..................................................... : Nom de l’organisme organisateur - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Type d’événement .2** Conférence internationale ☐ Rencontre officielle gouvernementale ☐ Forum économique ou scientifique ☐ Visite diplomatique ou présidentielle ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails de l’événement .3** ..................................................... : Intitulé de l’événement - ___Date de début : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de l’événement - .......... : Nombre de participants prévu - .......... : Nombre de délégations étrangères (si applicable) - Présence de personnalités officielles : ☐ Oui ☐ Non - .......... : Moyens de transport concernés : ☐ Véhicules ☐ Bus ☐ Avions ☐ Autre -

**: Couverture sécuritaire demandée .4** Sécurisation du périmètre ☐ Accompagnement des délégations ☐ Contrôle des accès ☐ Coordination avec les services de sécurité et de gendarmerie ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la pièce d’identité ☐ Programme de l’événement ☐ Liste des participants ou délégations ☐ Plan de sécurité préliminaire ☐ Autorisation de l’organisme organisateur ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .6** Je m’engage à assurer une coordination complète avec les autorités sécuritaires compétentes, à respecter les procédures réglementaires, à garantir la sécurité des participants et des biens, et à .assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de manquement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Représentant légal ☐ Organisateur officiel ☐ Autre

Signature Cachet du bureau compétent