Formulaire de demande de réinscription à une session de formation suspendue ou reportée

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Organisme organisateur Secteur : ☐ Professionnel ☐ Universitaire ☐ Privé ☐ Administratif ☐ Autres ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de réinscription à une session de formation suspendue ou reportée

___N° de la demande : .......... / R.F / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Établissement d’origine (si applicable) - ..................................................... : Niveau d’études ou professionnel -

**: Informations sur la session initiale .2** ..................................................... : Intitulé de la session - Spécialité : ☐ Programmation ☐ Cybersécurité ☐ Réseaux ☐ Autres - ___Date de la première inscription : ___ / ___ / 20 - ___Date de suspension ou de report : ___ / ___ / 20 - Motif de la suspension (si connu) : ☐ Organisationnel ☐ Sanitaire ☐ Technique ☐ Autres -

**: Objet de la réinscription .3** Reprise de la formation ☐ Accès à l’évaluation finale ☐ Suivi du programme restant ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Justificatif de l’inscription précédente (reçu ou attestation) ☐ Lettre explicative ou demande manuscrite ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande ma réinscription à la session mentionnée ci-dessus dès sa reprise. Je m’engage à être assidu, discipliné et à respecter le règlement .intérieur de l’organisme

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement