Formulaire de demande d’autorisation de séjour ou de passage dans une zone interdite

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Bureau des autorisations spéciales

Formulaire de demande d’autorisation de séjour ou de passage dans une zone interdite

___N° de la demande : .......... / Z.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Qualité : ☐ Individu ☐ Fonctionnaire ☐ Représentant d’organisme ☐ Autre - ..................................................... : Nom de l’organisme (le cas échéant) -

**: Type d’autorisation demandée .2** Séjour temporaire ☐ Passage régulier ☐ Accès limité ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails de la zone interdite .3** ..................................................... : Nom ou code de la zone - Nature de la zone : ☐ Militaire ☐ Frontalière ☐ Sécuritaire ☐ Environnement protégée ☐ - .......... : Autre ..................................................... : Wilaya / Commune - Motif de la demande : ☐ Mission officielle ☐ Intervention technique ☐ Séjour familial ☐ - .......... : Autre ___Date de début du séjour ou du passage : ___ / ___ / 20 - Durée demandée : .......... jour(s) / semaine(s) / mois - .......... : Nombre de personnes concernées - .......... : Moyens de transport utilisés : ☐ Véhicule ☐ Camion ☐ Autre -

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité ☐ Ordre de mission ou affectation officielle ☐ Attestation de travail ou mandat ☐

Autorisation de l’organisme d’origine ☐ Liste des personnes concernées ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je m’engage à respecter les lois et consignes relatives à la zone interdite, à ne pas effectuer d’activités non autorisées, et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de .dépassement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Individu ☐ Représentant d’organisme ☐ Autre

Signature Cachet du bureau compétent