Formulaire de demande d’autorisation de sortie du territoire national pour les étrangers résidents

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Bureau des étrangers et du contrôle administratif

Formulaire de demande d’autorisation de sortie du territoire national pour les étrangers résidents

___N° de la demande : .......... / S.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de la carte de résidence - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse complète en Algérie - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Qualité : ☐ Étudiant ☐ Employé ☐ Investisseur ☐ Autre - ..................................................... : Nom de l’organisme ou de l’établissement -

**: Détails du départ .2** Type de départ : ☐ Temporaire ☐ Définitif - ___Date prévue de départ : ___ / ___ / 20 - .......... : Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Voiture ☐ Autre - Point de passage : ☐ Aéroport ☐ Port ☐ Poste frontalier - ..................................................... : Pays de destination - .......... : Motif du départ : ☐ Visite familiale ☐ Soins ☐ Études ☐ Travail ☐ Autre - Durée d’absence (en cas de départ temporaire) : .......... jour(s) / semaine(s) / mois -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte de résidence ☐ Copie du passeport ☐ Billet ou réservation de voyage ☐ Attestation de l’organisme d’accueil (si disponible) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .4** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de modification de la date de retour ou de séjour à l’étranger, et j’assume .l’entière responsabilité légale en cas de non-respect des conditions de résidence ou de l’autorisation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Demandeur ☐ Représentant légal ☐ Autre

Signature Cachet du bureau compétent