Formulaire de demande d’autorisation de publication de données ou d’images sur les plateformes internes

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Direction ..................................................... : Établissement / Service

Formulaire de demande d’autorisation de publication de données ou d’images en interne

___N° de la demande : .......... / P.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : Unité / Service - ..................................................... : Téléphone professionnel -

**: Détails du contenu à publier .2** .......... : Type de contenu : ☐ Données ☐ Image ☐ Rapport ☐ Annonce ☐ Autre - ..................................................... : Titre du contenu - ..................................................... : Objet de la publication - ..................................................... : Plateforme interne concernée -

**: Pièces jointes .3** Copie des données / images à publier ☐ Visa du supérieur hiérarchique ☐ Documents justificatifs (si applicable) ☐

**: Engagement .4** Je soussigné(e), certifie que le contenu soumis à la publication ne contrevient pas aux lois et ,règlements en vigueur ne contient aucune information confidentielle ou non autorisée, et qu’il est destiné exclusivement à .un usage interne

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et prénom ________________ : Signature

**: Décision de l’administration .5** Acceptée ☐ Refusée ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet