Formulaire de demande d’attestation de résidence auprès de la Sûreté Nationale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale ..................................................... : Commissariat ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’attestation de résidence auprès de la Sûreté Nationale

___N° de la demande : .......... / A.R / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du passeport (si disponible) - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Profession - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Durée de résidence à l’adresse indiquée .2** ___Depuis le : ___ / ___ / 20 - Avez-vous changé d’adresse auparavant ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, ancienne adresse -

**: Objet de la demande d’attestation .3** Dossier carte d’identité nationale ☐ Dossier passeport ☐ Dossier permis de conduire ☐ Dossier administratif ou social ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du contrat de location ou acte de propriété ☐ Facture d’électricité, eau ou gaz au nom du demandeur ou d’un membre de la famille ☐ Déclaration sur l’honneur de résidence (si exigée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande une attestation de résidence auprès des services de la Sûreté Nationale, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les procédures légales et à .fournir tout document complémentaire requis, y compris l’autorisation d’enquête de terrain

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du commissariat