Formulaire de demande d’approbation d’un nouveau logiciel ou dispositif de surveillance

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Direction ..................................................... : Établissement / Service

Formulaire de demande d’approbation d’un nouveau logiciel ou dispositif de surveillance

___N° de la demande : .......... / S.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : Unité / Service - ..................................................... : Téléphone professionnel -

**: Détails du logiciel / dispositif .2** Type : ☐ Logiciel ☐ Dispositif - ..................................................... : Nom commercial / Référence - ..................................................... : Fabricant / Fournisseur - ..................................................... : Version / Modèle - .......... : Domaine d’utilisation : ☐ Surveillance ☐ Analyse de données ☐ Cybersécurité ☐ Autre -

**: Objet de l’approbation .3** Renforcement de la surveillance sécuritaire ☐ Amélioration de l’efficacité opérationnelle ☐ Protection des données et informations ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Avantages techniques .4** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Exigences d’installation et d’exploitation .5** Compatibilité avec l’infrastructure existante ☐ Formation des utilisateurs ☐ Maintenance périodique ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .6** Je soussigné(e), m’engage à utiliser le logiciel / dispositif exclusivement dans le cadre des missions ,officielles .et à respecter toutes les consignes de sécurité et réglementations en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et prénom ________________ : Signature

**: Décision de l’administration .7** Acceptée ☐ Refusée ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet