Formulaire de demande d’analyse d’empreintes ou de traces

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale ..................................................... : Brigade ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Formulaire de demande d’analyse d’empreintes ou de traces

___N° de la demande : .......... / A.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Service destinataire : Service de police technique et scientifique

**: Informations sur l’organisme demandeur .1** ..................................................... : Dénomination officielle - .......... : Qualité : ☐ Police judiciaire ☐ Gendarmerie ☐ Autorité judiciaire ☐ Autre - ..................................................... : Nom du responsable chargé - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : Téléphone professionnel - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur l’affaire .2** ___N° du PV ou dossier : .......... / J.P / 20 - ___Date des faits : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu des faits - .......... : Nature de l’infraction : ☐ Homicide ☐ Vol ☐ Agression ☐ Dégradation ☐ Autre -

**: Type d’analyse sollicitée .3** Analyse d’empreintes relevées ☐ Analyse de sang ou liquides ☐ Analyse de fibres ou substances inconnues ☐ Comparaison avec base de données ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Description des échantillons transmis .4** | N° | Type d’échantillon | Description | Date de prélèvement | Remarques | |-----------|---------------------|-------------|--------------------|----| | | | | | 1| | | | | | 2| | | | | | …|

**: Observations ou instructions particulières .5** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Pièces jointes .6** Copie du PV de constatation ☐ Photographies de la scène ☐ Autorisation judiciaire (si requise) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .7** Nous, organisme demandeur, nous engageons à fournir toutes les informations et conditions techniques nécessaires à la bonne réalisation de l’analyse, et confirmons que les échantillons .transmis ont été relevés conformément aux procédures légales en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable chargé Qualité : ☐ Officier de police ☐ Officier de gendarmerie ☐ Représentant judiciaire

Signature Cachet de l’organisme demandeur