Formulaire de demande d’équipements médicaux ou logistiques

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’organisation du Hadj et de la Omra

Formulaire de demande d’équipements médicaux ou logistiques ___N° de la demande : .......... / E.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

___________ À Monsieur le Directeur des Affaires Religieuses de la Wilaya de Copie à : Directeur de la Santé / Directeur des Transports / Autorité concernée

Objet : Demande d’équipements médicaux ou logistiques pour la mission du Hadj / Omra

Nous avons l’honneur de soumettre cette demande afin d’obtenir les équipements suivants au profit de la mission algérienne du Hadj / Omra, en vue d’assurer un encadrement sanitaire et .organisationnel adéquat, et d’améliorer les conditions de prise en charge des pèlerins

**: Entité requérante .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Statut : ☐ Direction des Affaires Religieuses ☐ Comité sanitaire ☐ Comité organisationnel ☐ - Autre ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Responsable direct -

**: Type d’équipements demandés .2** Équipements médicaux ☐ Équipements logistiques ☐ Équipements mixtes (médicaux et logistiques) ☐

**: Liste des équipements demandés .3** | N° | Type d’équipement | Quantité | Bénéficiaire | Observations | |--------------|---------------|----------|--------------------|----| Tensiomètres ☐ Fauteuils roulants ☐ Kits de désinfection ☐ Tentes ☐ Tables ☐ Radios | ☐ | | | | | ☐ Centre médical ☐ Point d’accueil ☐ Équipe d’accompagnement | | | | | |

**: Justifications de la demande .4** Augmentation du nombre de pèlerins ☐ Insuffisance des équipements actuels ☐ Besoin de renforcer les équipes d’accompagnement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Rapport de terrain ☐ Liste des pèlerins ou des participants ☐ Lettre officielle du comité concerné ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Nous nous engageons à ce que les équipements demandés soient utilisés exclusivement dans le cadre de l’organisation et de l’encadrement du Hadj / Omra, conformément aux procédures légales, et à .fournir un rapport d’utilisation détaillé à la fin de la saison

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du responsable Cachet de la direction ou du comité