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Formulaire de révision de la décision de la commission médicale
Ce document est un formulaire destiné à la révision des décisions prises par une commission médicale. Il s'adresse principalement aux individus qui souhaitent contester une décision médicale, que ce soit en matière d'invalidité, de refus d'allocation ou de carte de handicapé. Le …
idara@idara- 13 سبتمبر 2026
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Ce document est un formulaire destiné à la révision des décisions prises par une commission médicale. Il s'adresse principalement aux individus qui souhaitent contester une décision médicale, que ce soit en matière d'invalidité, de refus d'allocation ou de carte de handicapé. Le formulaire permet au demandeur de fournir des informations personnelles essentielles, telles que son nom, sa date et son lieu de naissance, ainsi que des détails sur sa carte d'identité nationale et son numéro de sécurité sociale, le cas échéant. Le contenu du formulaire est structuré en plusieurs sections. La première section concerne les informations sur le demandeur, où il est demandé de remplir des données personnelles et de contact. La deuxième section se concentre sur la décision à réviser, incluant le numéro de dossier médical ou administratif, le type de décision contestée et la date de cette décision. Une partie importante du formulaire est dédiée aux motifs de la demande de révision. Les demandeurs peuvent indiquer s'ils disposent de nouveaux éléments médicaux, si l'évaluation initiale était jugée imprécise, ou si le dossier n'a pas été étudié de manière complète. Des cases à cocher sont fournies pour faciliter cette section. Enfin, le formulaire inclut une section pour les pièces jointes, où le demandeur peut soumettre des documents supplémentaires tels que des rapports médicaux récents ou des certificats médicaux justificatifs. Ce formulaire est essentiel pour toute personne souhaitant faire appel d'une décision médicale et nécessite une attention particulière lors de son remplissage pour garantir que toutes les informations pertinentes soient fournies.
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معلومات الملف
تم فحص الملف- النوعDOCX
- الحجم5.0 KB
- وقت القراءةحوالي 2 دقيقة
- تاريخ الرفع13 سبتمبر 2026
- الرافعidara
- التصنيفالصحة والضمان الاجتماعي
- البلدالجزائر
نظيف وآمن
النص المستخرج
1 صفحة · 1983 حرف · معروض جزئيًا
تخطيط PDFجاهز
صفحة 1
République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Formulaire de révision de la décision de la commission médicale
: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -
: Informations sur la décision à réviser 🔹 ..................................................... : N° du dossier médical ou administratif - Type de décision : ☐ Taux d’invalidité ☐ Refus d’allocation ☐ Refus de carte de handicapé - ...................... : ☐ Autres ___Date de la décision : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Organisme ayant émis la décision -
: Motifs de la demande de révision 🔹 Nouveaux éléments médicaux ☐ Évaluation initiale jugée imprécise ☐ Étude incomplète du dossier ☐ ..................................................... : Autres ☐
: Pièces jointes 🔹 Copie de la décision contestée ☐ Rapports médicaux récents ☐ Certificat médical justificatif ☐ Imageries ou analyses ☐ ..................................................... : Autres ☐
: Demande du requérant 🔹 Je sollicite la révision de la décision susmentionnée par la commission compétente, et joins les .documents justificatifs à l’appui de ma demande
..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)
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