Formulaire de demande d’agrément d’un Responsable de la Sécurité de l’Information (RSI) dans un organisme public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Cybersécurité ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’agrément d’un Responsable de la Sécurité de l’Information (RSI) dans un organisme public

___N° de la demande : .......... / R.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’organisme demandeur .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Autorité réglementaire ☐ Autres - Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - Nom du directeur général ou du responsable administratif - ..................................................... : supérieur .......... : Nombre d’agents - .......... : Nombre de systèmes numériques actifs -

**: Informations sur le RSI proposé .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : E-mail professionnel - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Poste actuel - ..................................................... : Diplômes ou certifications pertinentes - Expérience en sécurité de l’information : ☐ Moins de 2 ans ☐ 2–5 ans ☐ Plus de 5 ans - A-t-il déjà occupé un poste similaire ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, précisez l’organisme

**: Missions proposées du RSI .3** Élaboration et mise en œuvre de la politique de sécurité ☐ Surveillance des systèmes et enregistrement des incidents ☐ Coordination avec l’Autorité Nationale de Cybersécurité ☐ Formation du personnel à la sécurité numérique ☐ Rédaction de rapports périodiques sur les risques ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Curriculum vitae professionnel ☐

Décision ou nomination interne ☐ Plan de sécurité de l’information ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que le RSI proposé possède les compétences requises, et sollicitons son agrément officiel dans le cadre du système national, avec engagement d’application des politiques de sécurité .et de coordination avec les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du