Formulaire de demande de surveillance électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Organisme demandeur ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Formulaire de demande de surveillance électronique

___N° de la demande : .......... / S.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Service destinataire : Service de cybersécurité / Cellule de contrôle technique

**: Informations sur l’organisme demandeur .1** ..................................................... : Dénomination officielle - .......... : Qualité : ☐ Établissement public ☐ Autorité judiciaire ☐ Administration centrale ☐ Autre - ..................................................... : Nom du responsable chargé - ..................................................... : Fonction / Grade - ..................................................... : Téléphone professionnel - ..................................................... : E-mail -

**: Portée de la surveillance demandée .2** Surveillance des comptes e-mail internes ☐ Contrôle de l’usage d’internet ou des applications ☐ Analyse du trafic réseau interne ☐ Surveillance d’équipements spécifiques (PC, téléphone, serveur) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Nombre de personnes ou dispositifs concernés .3** .......... : Nombre d’employés - .......... : Nombre de comptes ou appareils - Liste nominative ou technique disponible ? ☐ Oui ☐ Non – Joindre la liste si disponible -

**: Durée de la surveillance demandée .4** .......... : jours ☐ 15 jours ☐ 1 mois ☐ Autre 7 ☐ ___Date de début : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin : ___ / ___ / 20 -

**: Motifs de la demande .5** Soupçons de fuite d’informations sensibles ☐ Activité non autorisée dans le système ☐ Enquête judiciaire ou administrative ☐ Prévention sécuritaire proactive ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .6**

Copie de la décision administrative ou judiciaire ☐ Liste des comptes ou équipements concernés ☐ Rapport préliminaire ou note interne ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .7** Nous, organisme demandeur, confirmons que cette demande s’inscrit dans un cadre légal et administratif clair, et sollicitons l’intervention des services compétents pour la mise en œuvre de la .surveillance technique, dans le respect des règles de confidentialité et de légalité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable chargé Qualité : ☐ Directeur ☐ Responsable sécurité informatique ☐ Représentant judiciaire

Signature Cachet de l’organisme demandeur