Formulaire de demande de renouvellement d’agrément pour l’exercice de l’activité de gardiennage privé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire de demande de renouvellement d’agrément pour l’exercice de l’activité de gardiennage privé

___N° de la demande : .......... / R.G / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entreprise .1** ..................................................... : Dénomination commerciale - .......... : Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Autre - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ..................................................... : Adresse du siège social - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Nom du directeur ou représentant légal - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale -

**: Informations sur l’agrément précédent .2** ..................................................... : N° de l’agrément - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Autorité de délivrance - Motif du renouvellement : ☐ Expiration ☐ Modification des données ☐ Extension d’activité ☐ - .......... : Autre

**: Nature de l’activité sécuritaire .3** Surveillance de sites ☐ Accompagnement de personnalités ☐ Contrôle des accès ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de l’agrément précédent ☐ Copie du registre de commerce ☐ Copie des statuts ☐ Attestation d’assurance en cours de validité ☐ Liste des agents agréés ☐ Attestation de conformité des locaux ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, je demande le renouvellement de l’agrément pour l’exercice de l’activité de gardiennage privé conformément à la réglementation en .vigueur, et j’assume l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de manquement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Qualité : ☐ Directeur ☐ Représentant légal

Signature Cachet de la direction compétente