Déclaration de retrait non autorisé via GAB

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque / Algérie Poste ..................................................... : Agence

Déclaration de retrait non autorisé via GAB ___N° de la déclaration : .......... / R.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du compte (CCP ou bancaire) - ..................................................... : N° de la carte Edahabia / bancaire - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare par la présente ce qui suit** J’ai constaté un ou plusieurs retraits non autorisés effectués via le guichet automatique, que je n’ai : pas réalisés personnellement, selon les détails suivants

**: Détails des opérations suspectes** ___Date : ___ / ___ / 20 - .......... : Heure - Montant retiré : .......... DZD - ..................................................... : Lieu / GAB concerné - .......... : Nombre d’opérations - Solde impacté : .......... DZD - Carte retirée ? ☐ Oui ☐ Non - Déclaration préalable effectuée ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Actions demandées** Ouverture d’une enquête interne ☐ Blocage temporaire de la carte ☐ Remboursement du montant si possible ☐ Avis officiel sur l’état ☐ Réédition d’une nouvelle carte ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Relevé de compte montrant l’opération ☐ Copie de la carte (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures en vigueur auprès de l’établissement, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de tromperie. .Je m’engage à coopérer pleinement à l’enquête

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement