Formulaire de demande de maintenance des salles ou laboratoires

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de ..................................................... : Établissement scolaire

Formulaire de demande de maintenance des salles ou laboratoires : Informations sur l’établissement 🔹 ..................................................... : Nom de l’établissement - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Type d’enseignement : ☐ Primaire ☐ Moyen ☐ Secondaire - ___Date de la demande : ___ / ___ / 20 - : Type de local concerné 🔹 Salle de classe ☐ Laboratoire scientifique ☐ Salle multimédia ☐ ☐ ..................................................... : Autres : Détails des pannes ou travaux demandés 🔹 | N° | Local ou salle | Type de panne ou travaux | Niveau d’urgence | Remarques | |------------|-------------------|---------------------------|----------------|----| Électricité ☐ Plomberie ☐ Fenêtres ☐ Portes ☐ Peinture ☐ ☐ | | 1| | | Équipements ☐ Autres | ☐ Urgent ☐ Moyen ☐ Normal | | | | | 2| | | | | | 3| La cellule technique a-t-elle été informée ? ☐ Oui ☐ Non 🔹 Le problème a-t-il été consigné dans le registre de maintenance ? ☐ Oui ☐ Non 🔹 : Remarques supplémentaires 🔹 ................................................................................................. ..................................................... : Signature du directeur de l’établissement 🔹 ..................................................... : Cachet de l’établissement 🔹