Formulaire de demande de participation à des séminaires ou ateliers numériques

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Entité requérante Secteur : ☐ Administratif ☐ Technique ☐ Pédagogique ☐ Privé ☐ Autres ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de participation à des séminaires ou ateliers numériques

___N° de la demande : .......... / S.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Fonction / statut - ..................................................... : Établissement d’origine - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Type d’activité numérique demandée .2** Séminaire scientifique ou technique ☐ Atelier pratique ☐ Formation courte ☐ Webinaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Thème de l’activité .3** Intelligence artificielle ☐ Cybersécurité ☐ Programmation et développement ☐ Transformation numérique et e-gouvernance ☐ Design numérique ou multimédia ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations sur l’activité (si disponibles) .4** ..................................................... : Intitulé de l’activité - ..................................................... : Organisme organisateur - ___Dates : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - Mode : ☐ Présentiel ☐ À distance ☐ Hybride - ..................................................... : Lien d’inscription ou d’invitation (si disponible) -

**: Objectif de la participation .5** Renforcement des compétences ☐ Appui à la formation continue ☐

Représentation de l’établissement ☐ Élaboration d’un projet ou d’une recherche ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Lettre de demande adressée à l’administration ☐ Copie de l’invitation ou de l’annonce ☐ CV simplifié ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’autorisation de participer à l’activité numérique mentionnée. Je m’engage à représenter l’établissement de manière appropriée, à .participer activement, et à remettre un rapport synthétique à la fin de l’activité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’administration Cachet de l’établissement