Formulaire d’inscription initiale aux listes du service national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction du Service National ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Commune de ..................................................... : Bureau du service national

Formulaire d’inscription initiale aux listes du service national

___N° d’enregistrement : ............ Date d’inscription : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (le cas échéant) -

: Situation actuelle Étudiant universitaire ☐ Stagiaire en centre de formation ☐ Salarié / Employé ☐ Sans emploi ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Niveau d’instruction Primaire ☐ Moyen ☐ Secondaire ☐ Universitaire ☐ Formation professionnelle ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Attestation scolaire / universitaire / de formation ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Signature de l’intéressé ..................................................... : Signature de l’agent chargé Cachet officiel du bureau