Formulaire de demande de congé exceptionnel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale ..................................................... : Direction de l’Éducation de la wilaya de ..................................................... : Établissement scolaire

Formulaire de demande de congé exceptionnel

: Informations sur l’agent 🔹

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Grade : ☐ Enseignant ☐ Administratif ☐ Assistant éducatif ☐ - ..................................................... : Autres ..................................................... : Spécialité ou fonction - ..................................................... : N° de matricule ou fonction - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) -

: Détails du congé 🔹

___Date de début du congé : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin du congé : ___ / ___ / 20 - Nombre de jours demandés : ............ jours - Motif du congé : ☐ Social ☐ Administratif ☐ Familial ☐ Décès ☐ Mariage ☐ - ..................................................... : Autres Avez-vous déjà bénéficié d’un congé exceptionnel cette année ? ☐ Oui ☐ Non - ___Si oui, nombre de jours : ............ Date : ___ / ___ / 20

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Document justificatif du motif (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Remarques supplémentaires 🔹

.................................................................................................

Je sollicite l’étude de ma demande et l’octroi d’un congé exceptionnel conformément à la .réglementation en vigueur, avec prise en compte de la durée dans mes droits statutaires

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Signature de l’agent ..................................................... : Visa du directeur de l’établissement