Formulaire de demande de mutation interne

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale ..................................................... : Circonscription de sûreté

Formulaire de demande de mutation interne

___N° de la demande : .......... / M.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’agent .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : N° d’identification professionnelle - ..................................................... : Unité / Service actuel -

**: Détails de la mutation sollicitée .2** ..................................................... : Unité / Service demandé - : Motif de la demande - Raisons professionnelles (nécessité de service / spécialité) ☐ Raisons sociales (proximité du domicile / situation familiale) ☐ Raisons médicales (certificats joints) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Durée de la mutation .3** Permanente ☐ Temporaire (durée : ..........) ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte professionnelle ☐ Rapport du supérieur hiérarchique ☐ Documents justificatifs (médicaux / sociaux) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e), certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter les lois et .règlements relatifs aux mutations internes au sein de la circonscription de sûreté

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Grade ________________ : Signature

: Décision de l’administration

Acceptée ☐ Refusée ☐ ________________ : Signature et cachet