Formulaire de demande de création d’une adresse e-mail professionnelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale

Formulaire de demande de création d’une adresse e-mail professionnelle

___N° de la demande : .......... / E.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’officier .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Grade / Fonction - ..................................................... : N° d’identification professionnelle - ..................................................... : Unité / Service - ..................................................... : Téléphone professionnel -

**: Détails de l’adresse demandée .2** Adresse proposée : [prenom.nom] .dz - : Objet de l’utilisation - Correspondances administratives ☐ Rapports sécuritaires ☐ Coordination interne ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .3** Je soussigné(e), m’engage à utiliser l’adresse e-mail professionnelle exclusivement dans le cadre des missions officielles et à respecter les consignes de sécurité .relatives à la protection des données et des communications

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et prénom ________________ : Signature

**: Visa du supérieur hiérarchique .4** ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Fonction ________________ : Signature et cachet

: Décision du service informatique Création de l’adresse approuvée ☐ Refusée ☐ ________________ : Signature et cachet